Efectividad de una intervención de Terapia Ocupacional Comunitaria en Salud Mental basada en el Modelo de Ocupación Humana para personas con Daño Cerebral Adquirido

Abstract

El dany cerebral adquirit (DCA) és aquell que es produeix posterior al naixement, que no està relacionat amb un trastorn degeneratiu neurològic, congènit o del desenvolupament, i que és resultant de l'efecte d'una força externa (com el traumatisme cranioencefàlic) o a causa de processos no traumàtics (ictus, anòxies, etc.). El DCA és una de les causes principals de discapacitat crònica en el món, amb una perspectiva cada vegada major de supervivència. Les conseqüències clíniques i socials de DCA moderat o greu comporten una sèrie de dèficits físics, cognitius i afectius que mostren un ampli espectre de simptomatologia neuropsicològica, psicològica i psiquiàtrica, provocant un impacte en la participació, integració comunitària i en la major part de les àrees de la vida diària. L'aparició de trastorns de salut mental posteriors al DCA té una àmplia prevalença, destacant els trastorns neurocognitius, conductuals, emocionals i de l'ànim. Altres aspectes rellevants són el trastorn orgànic de la personalitat, l'apatia i les dificultats en autoconsciència, a més de la incidència de conducta suïcida i el consum de tòxics. Les dificultats de salut mental incrementen el risc de cronicitat i discapacitat després del DCA, afectant dominis crucials en la vida diària i situant a les persones en una situació d'especial vulnerabilitat i risc d'exclusió. El DCA, per tant, produeix canvis i detriment de la participació ocupacional i comunitària, ocasionant una disminució de la qualitat de vida relacionada amb la salut i, en general, de la satisfacció amb la vida. Així mateix, la integració comunitària es veu greument afectada, destacant les dificultats ocasionades per l'aïllament i l'estigma social, atès que es tracta d'un diagnòstic amb poc recorregut social i cultural. D'altra banda, es constata que el DCA afecta, no sols a la persona que ha sofert la lesió, sinó també a les seves famílies, que es veuen obligades a reestructurar de manera radical els seus hàbits i rutines, mentre gestionen la complexitat de l'acompanyament i la simptomatologia de salut mental, exposant-se a una important sobrecàrrega, física, mental i econòmica en l'administració de les cures. Donades les característiques que presenten les necessitats de les persones amb el perfil DCA-SM, la rehabilitació i el suport en fase crònica haurien d'estar orientats des de la rehabilitació comunitària. En aquest sentit, s'evidencia un buit assistencial que abasta des de la possibilitat de rehabilitació dels aspectes físics i cognitius, a la qualitat i qualitat del suport especialitzat, en molts casos inexistent. La teràpia ocupacional, des de la consideració i el valor que proposa en la relació entre ocupació i salut, aprofita les capacitats, tant de la pròpia persona com del seu entorn, per a aportar solucions que puguin cobrir les necessitats de les persones amb DCA-SM en fase crònica. Per a això, un dels models més utilitzats en teràpia ocupacional, el Model d'Ocupació Humana (MOHO), aprofita al màxim la volició de la persona —això és, l'elecció i motivació de la persona cap a una elecció ocupacional—respecte a la seva participació en activitats significatives, emmarcades dins del seu context ambiental. En DCA-SM, s'evidencia que els dèficits i simptomatologia associada produeixen afectacions en factors ocupacionals claus per a la participació, integració i benestar com són la volició, la identitat ocupacional o l'acompliment de rols. D'aquesta manera, una intervenció de teràpia ocupacional, implementada des d'una perspectiva de salut mental comunitària, podria atendre les necessitats d'aquest perfil de població. Objectius Aquesta tesi té dos objectius principals. D'una banda, dissenyar un protocol d'intervenció implementada des d'un programa de teràpia ocupacional amb un enfocament de salut mental comunitària, domiciliària i basada en el MOHO per a persones amb DCA. Per un altre, realitzar un estudi per a avaluar i analitzar l'efectivitat i viabilitat de la implementació d'aquest protocol en la millora de la qualitat de vida, l'acompliment ocupacional autopercebut i la integració comunitària. D'aquest últim objectiu, deriven tres objectius secundaris que tenen a veure amb l'anàlisi de la viabilitat, de l'efectivitat i, finalment, amb l'anàlisi de la contribució de la satisfacció amb l'acompliment de les activitats a la qualitat de vida. Metodologia La present tesi es va estructurar en diferents fases entorn de la intervenció implementada des de l'equip EASE (Equip d’Avaluació i Suport Especialitzat) de l'Hospital de Neurorrehabilitación Institut Guttmann de Badalona. La primera d'aquestes fases va correspondre al disseny del protocol d'intervenció COT-MHABI, que consistia en una intervenció de teràpia ocupacional comunitària en salut mental i dirigida a persones amb DCA-SM en fase crònica. A continuació, es va dur a terme un estudi pilot de viabilitat i efectivitat, no aleatoritzat, on van participar 30 persones, 15 per cada grup. Les persones participants del grup experimental van rebre una intervenció d'un any de durada de teràpia ocupacional comunitària en salut mental desenvolupada a partir del procés de remotivació propi del Model d'ocupació Humana. Durant l'estudi es van dur a terme avaluacions en tres temps, després de determinar les variables principals qualitat de vida, acompliment ocupacional autopercebut i satisfacció amb el mateix i integració comunitària. Com a variables secundàries es van establir el nivell de participació i la satisfacció amb l'ocupació diària i la satisfacció amb els rols exercits i nivell de participació en rols desitjats. Es va realitzar una mesura final d'independència funcional a l'efecte d'anàlisi. Resultats L'estudi de viabilitat va determinar que la intervenció era viable i factible, destacant la satisfacció i utilitat determinada per les pròpies persones participants. La taxa d'adherència va ser del 100%. L'assaig clínic no aleatoritzat va demostrar efectivitat del protocol COT-MHABI a partir de les comparacions intergrup, on el grup experimental mostrava un efecte positiu significatiu en les variables principals acompliment ocupacional autopercebut i satisfacció amb l'acompliment i integració comunitària (p<0.001, p<0.001 i p=0.002, respectivament) i en les variables secundàries satisfacció amb els rols exercits (p=0.004). A més, s'evidencien diferències significatives intragrup del grup experimental enfront del grup control en totes les variables (principals i secundàries) excepte en la secundària participació en rols exercits, on un efecte sostre no va permetre observar diferències significatives. D'altra banda, l'anàlisi va mostrar que la satisfacció amb l'ocupació pot explicar fins a un 52% la millora en la qualitat de vida. Conclusions La intervenció proposada en aquest estudi de tesi compleix els factors de viabilitat proposats, aportant des del propi discurs de les persones participants un valor a l'experiència del procés d'intervenció. La implementació del protocol COT-MHABI mostra, a partir de les comparacions intergrup, una millora estadísticament significativa del grup experimental enfront del grup control en les següents variables de resultat: acompliment ocupacional autopercebut i satisfacció amb l'acompliment, integració comunitària i satisfacció amb els rols exercits. A més, les dades intragrup per al grup experimental reflecteixen una millora significativa en totes les variables excepte en participació en rols. Així, podem afirmar que, dins dels paràmetres establerts per a aquest estudi d'efectivitat i viabilitat, la intervenció COT-MHABI és efectiva en la millora de variables crucials per a la participació ocupacional. D'altra banda, la satisfacció amb l'ocupació i les activitats realitzades, poden explicar en més del 50% aspectes relacionats amb la qualitat de vida de la persona amb DCA-SM. Des del punt de vista d'aquesta tesi, l'ús d'un model propi de teràpia ocupacional proporciona una aproximació adequada i eficaç per a intervenir en l'acompanyament als objectius de participació i integració comunitària de les persones amb DCA-SM en fase crònica. A més, la metodologia implementada permet adaptar-se als condicionants que imposen els diferents dèficits neuropsicològics, neuropsiquiàtrics i psicològics propis del DCA-SM.